2021级新生健康信息登记表

姓 名

性 别

联系电话

报到时间

生源地

所乘交通

工    具

车次

（航班）

是否有往返中高风险地区史

本人身体

状    况

家庭成员

身体状况

近期是否出现发烧等症状

是否有直系亲属确诊新冠肺炎

是否接触新冠确诊病患

是否接触疑

似新冠病患

体温测量情况（9月10日——9月23日）

日期

体温

备  注

9月10日

9月11日

9月12日

9月13日

9月14日

9月15日

9月16日

9月17日

9月18日

9月19日

9月20日

9月21日

9月22日

9月23日